肺動脈カテーテル（Swan-Ganzカテーテル）について 麻酔科モーニングカンファ2009.01.30 藤本陽介
循環動態野の把握は、 肺動脈カテーテルの登場以前は臨床所見による定性的評価に依っていたが、肺動脈カテーテルにより以下のパラメータを定量的に評価できるようになり、クリティカルケアにおいて頻用されている。
◇心血管パラメータ
中心静脈圧 CVP 1~6mmHg
肺毛細血管楔入圧 PCWP 6~12mmHg
心係数 CI 2.4~4L/min/m2
一回拍出量 SVI 40~70mL/beat/m2
右室駆出率 RVEF 46~50%
右室拡張終期容量係数 RVEDVI 80~150mL/m2
左室１回仕事係数 LVEDVI 40~60g.m/m2
右室１回仕事係数 RVSWI 4~8g.m/m2
体血管抵抗係数 SVRI 1600~2400dyne.s.cm−５.m−2
肺血管抵抗係数 PVRI 200~400dyne.s.cm−５.m−2
◇酸素運搬パラメータ
酸素供給量 DO2 520~570mL/min/m2
混合静脈血酸素飽和度 Sv(-)O2 70~75%
酸素摂取量 VO2 110~160mL/min/m2
酸素摂取率 O2ER 20~30%
適応
・心循環機能評価：心臓血管手術、急性心筋梗塞、心不全を伴う弁膜疾患、心タンポナーデ、収縮性心外膜炎
・ショックの診断・治療：心原性ショック、敗血症性ショック
・呼吸不全の診断：肺梗塞・肺塞栓、肺水腫、肺高血圧症
AHA/ACCの心不全の評価と管理に関するガイドラインでは、class１で推奨される条件として以下の２つ
・心原性ショック/急性肺水腫の場合
・心原性肺水腫か非心原性肺水腫か確定できないとき
挿入のこつ
・穿刺部位：左鎖骨下静脈（カテーテルの自然な湾曲に添った挿入が可能）、右内頸静脈（穿刺方向が右房に向かっており挿入が容易）
・ 心音を利用：心臓内の血流は拍動により変化している。血流のリズムをうまく利用して肺動脈まで進めるために、心電図のbeep音（R波に同期）を利用。バ ルーンが右房内にあるときは心房の収縮に合わせるためP波の直後・beep 音の直前にカテーテルを進めるイメージ。右室内にあるときは、心室の収縮に合わせるためbeep音の直後に進めるイメージで。
右心室・肺動脈に入らないとき
・カテーテルを冷却する：カテーテルは三尖弁を通過しやすいように整形され湾曲しているが、熱可塑性の材質のため長時間挿入操作をしていると体温により湾曲が解除されてしまう。一旦拔去して氷水で冷却し湾曲を再現してから再度試みると上手くいくことがある。
・バルーンを生食で膨らませる：右室に入らないとき。バルーンに重量をもたせ患者を左側臥位にし右室に落とす。右室に入れば生食を空気と置換。
・バルーンを膨らまさずに進める：三尖弁閉鎖不全では、逆流によりバルーンが押し戻される場合がある。その場合バルーンを膨らまさずに挿入すると逆流の影響を少なくできる。
・透視下で挿入する
合併症
穿刺時：動脈穿刺、出血、気胸、神経損傷
挿入時：不正脈、抜去困難、心臓・肺動脈穿孔
維持中：不整脈、血栓(カテーテル閉塞、静脈内血栓）、肺梗塞、感染CRBSI・敗血症、肺動脈弁損傷、血小板減少
これまでの臨床研究では，肺動脈カテーテル使用の有無は，在院日数や患者死亡率の改善に寄与していない。
The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators JAMA, 1996;276:889.
集中治療室入院の5,735人を対象.入院後24時間以内の肺動脈カテーテル使用群と不使用群を重症度で補正して比較。使用群で30日以内の死亡が有意に高くなった。入院費用の合計は使用群で有意に高い。
Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:472.
集中治療室入院1,041人を対象。肺動脈カテーテル使用群と不使用群で比較。使用群の死亡率は68%、非使用群の死亡率は66%と差が認められず。
近年は心エコーや非侵襲的心拍出量モニターなどによる非侵襲的血行動態評価が可能となってきており、従来程は使用されなくなっている。
Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004 JAMA 2007;298:423.
1993年から2004年の間に肺動脈カテーテルの使用は内科入院で65%減少し、外科入院でも63%減少。最も減少した対象疾患は心筋梗塞（81%減少）
The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators JAMA, 1996;276:889.
集中治療室入院の5,735人を対象.入院後24時間以内の肺動脈カテーテル使用群と不使用群を重症度で補正して比較。使用群で30日以内の死亡が有意に高くなった。入院費用の合計は使用群で有意に高い。
Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:472.
集中治療室入院1,041人を対象。肺動脈カテーテル使用群と不使用群で比較。使用群の死亡率は68%、非使用群の死亡率は66%と差が認められず。
近年は心エコーや非侵襲的心拍出量モニターなどによる非侵襲的血行動態評価が可能となってきており、従来程は使用されなくなっている。
Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004 JAMA 2007;298:423.
1993年から2004年の間に肺動脈カテーテルの使用は内科入院で65%減少し、外科入院でも63%減少。最も減少した対象疾患は心筋梗塞（81%減少）
「肺動脈カテーテルはモニター機材であり治療手段ではない。」（ICUbook)
モニターをつけただけでは患者はよくならない。医師の肺動脈カテーテルの測定値の解釈能力不足を指摘する報告もあり。
低侵襲連続心拍出量モニター
連続心拍出量測定の方法としては、肺動脈カテーテルによる熱希釈法が現在最も頻用されているが、その侵襲は大きく上記の合併症もある。最近では、より侵襲の少ないモニタリング方法として、以下のような方法が開発されている。
◇圧波形分析式心拍出量測定法（PCCO: pulse contour cardiac output）
動脈圧ラインを利用し脈波から算出される脈圧と心拍出量に一定の関係があると仮定して心拍出量を推測。この関係は非線形であり、変化が大きい場合は再較正が必要。また人工心肺や血管作動薬などにより血管特性が短時間で変化すれば推測値と実測値の解離拡大。
◇二酸化炭素再呼吸による連続心拍出量モニタ再呼吸による二酸化炭素産生量の変化、呼気終末時二酸化炭素分圧、SpO2、血液ガスなどから混合静脈血酸素含量、動脈血酸素含量、生理学的シャントを定量し肺毛細血管血流を推定する事によって、気管挿管患者において非侵襲的に心拍出量を推定。
測定サイクル中に二酸化炭素産生量や静脈内含量の上昇、肺内シャント量の変化があると精度に影響。
参考文献
ICUブック
展望集中治療医学
救急医学vol.30no.3MARCH.2006
日本麻酔科学会第53回学術集会パネルディスカッション 低侵襲連続心拍出量モニタはどこまで進歩したか
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